Физиология размножения и бесплодие

Консультацию ведет доцент, врач-гинеколог Айла Учкую www.aylauckuyu.com

Размножение (репродукция) является функциональной особенностью женщин. Беременность и роды принадлежат женщинам. Женская репродуктивная система очень сложный механизм, в то время как мужская репродуктивная система более простая и понятная. Женщина, у которой репродуктивная система работает без сбоев, дает здоровое поколение. Регулярные менструации являются главным условием механизма репродукции.

Во время менструального цикла в головном мозге, яичниках и матке происходят серии процессов, взаимосвязанных друг с другом. В процессе репродукции главным органом является мозг, а не репродуктивные органы, как многие думают. Мозг является главным органом, как в сексуальных отношениях, так и в процессах размножения. Две части мозга гипоталамус и гипофиз, вырабатывая гормоны ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) и ЛГ (лютеинизирующий), начинают стимулировать яичники. В простимулированном яичнике в мешочке с жидкостью, называемом фолликул, начинает расти яйцеклетка. На 14-й день менструального цикла фолликул лопается, выпускает созревшую яйцеклетку наружу и в маточных трубах яйцеклетка, готовая к оплодотворению, ожидает сперму. В первые 14 дней менструального цикла образующиеся в фолликуле женские гормоны эстрогены позволяют утолщить внутреннюю оболочку стенки матки. После разрыва яйцеклетки в желтом теле начинает вырабатываться гормон «материнства» прогестерон. С помощью прогестерона слизистая оболочка матки будет готова к беременности. Если оплодотворение не состоялось (как чаще всего бывает), жизнь яйцеклетки заканчивается и подготовленная к беременности слизистая оболочка матки вместе с менструацией выбрасывается наружу. Каждый месяц стенки матки, ожидающие оплодотворения яйцеклетки, обновляют слизистую оболочку. Таким образом, один цикл заканчивается и начинается новый. Женская репродуктивная система, как видно, основана на яичниках. Матка играет роль помощника. Регулярные (с циклом 28 дней) менструации часто показывают, что механизмы овуляции работают должным образом. Нормальная менструация должна продолжаться примерно 4 дня (от 2-ух до 7 дней норма). В течение менструации женщины теряют от 20 до 80 миллилитров крови.

Формирование беременности зависит от хрупкого баланса ряда сложных и последующих процессов. Такие процессы: 1- Образование женской яйцеклетки; 2- образование спермы у мужчины; 3 – половые отношения; 4 – трансфер спермы к яйцеклетке; 5 – оплодотворение яйцеклетки спермой; 6 – перенос эмбриона, образовавшегося в результате оплодотворения, через маточные трубы в матку; 7 – развитие эмбриона в матке. Результатом, всех этих процессов, происходящих без отклонений, является рождение здорового ребенка.

Бесплодие, определяется тогда, когда в течение одного года при постоянных незащищенных половых актах беременность не наступает. Бесплодие это проблема одной из семи пар в обществе, с возрастом риск бесплодия возрастает. У пар, возможность к воспроизводству которых доказана, месячный процент достижения беременности составляет 20-25%.

Здоровые молодые пары, имеющие регулярные половые акты, имеют шанс стать родителями на первом месяце -30%, на 3-ем месяце – 50%, в конце 1-го года – 84% вероятности. Половина пар, которые не смогли стать родителями в первый год,  становятся ими на 2-ом году (92%), или в конце 3-го года (93%). У тех пар, которые не смогли самостоятельно стать родителями в первые 3 года, в следующие годы шанс забеременеть 1%. Таким парам, даже при хороших результатах анализов и тестов, советуют  воспользоваться таким методом репродукции как ЭКО.

Лучшим шансом забеременеть является частота половых актов 2-3 раза в неделю. У женщин с регулярными менструациями наступление овуляции происходит примерно на 14-й день, таким образом, с 11 по 16-й день с интервалом 1-2 дня необходимо вступать в половые отношения, что повысит шанс забеременеть.

Пары, которые в течение одного года при регулярных половых актах не смогли стать родителями, должны обратиться к специалисту для сдачи тестов на бесплодие.  В случае повышенного риска бесплодия, пары, не дожидаясь истечения 1го года должны обратиться в центр бесплодия для сдачи основных тестов.

Если женщины, у которых менструальный цикл меньше 28 дней, имеющие боли при половом акте, перенесшие инфекции таких органов как матка, маточные трубы, яичники (при выделениях, болях, повышении температуры), перенесшие какие-либо операции на репродуктивных органах,  возраст которых старше 35 лет, несмотря на регулярные незащищенные половые акты в течение 3-х месяцев не могут забеременеть, то, не дожидаясь срока 1 год,  они должны обратиться к квалифицированному специалисту для выяснения причин.

Мужчины, имеющие проблемы с эрекцией и эякуляцией, получившие травму яичек, подвергшиеся в период полового созревания эпидемическому паротиту, перенесшие инфекции половых органов (яичек, простаты и эпидидимиса (придаток яичка)), не должны терять времени для сдачи спермы.

Существует 3 основных теста, которые должны быть выполнены для определения причин бесплодия: 1. Для мужчин сдача спермограммы; 2. Для женщин тест на овуляцию; 3. Необходимость проверки маточных труб, методом гистеросальпингографии (ГСГ).

  1. Спермограмма является простым базовым анализом. Чтобы говорить о здоровой сперме, у мужчины должно быть более 10 миллионов подвижных сперматозоидов от общего количества сперматозоидов. Если количество подвижных сперматозоидов менее 5 миллионов, то можно говорить о дополнительных методах репродукции, таких как ЭКО.
  2. Для женщин, самым лучшим тестом на овуляцию является сдача на 21-й день менструального цикла гормона ПРОГЕСТЕРОН. Если результат анализа показывает выше 7 нг / мл, значит, овуляция прошла успешно.
  3. Гистеросальпингографии (ГСГ) – рентгенографический метод проверки проходимости маточных труб с использованием контрастного вещества.  ГСГ один из самых показательных методов проверки бесплодия. Этот тест выявляет проблемы в маточных трубах, которые в 30-40% случаев являются причинами бесплодия у женщин. Не сделав этот тест, т.е. не выяснив проходимы трубы или нет, ЭКО делать запрещено. Этот тест сам по себе также имеет лечебные свойства, может удалить небольшие спайки в трубах. Если маточные трубы проходимы, то такой тест в первые 2 месяца после него даже способствует спонтанной беременности.

Женщинам, старше 35 лет, перенесшим операции на яичниках, курящим и имеющим (по семейной генетике) раннее наступление менопаузы, необходимо сделать тест на резерв яичников. В тесте на резерв яичников обычно рассматривается следующее: на 2-3й день цикла сдается гормон крови ФСГ, уровень гормонов Е2, с помощью вагинального УЗИ яичников определяется количество антральных фолликулов, объем  яичников, сдается по крови гормон антимюллера. Если тест на резерв яичников показывает низкий резерв, то беременность стоит отложить. Малый резерв не означает менопаузу, а показывает ослабление количества и качества яичников. Также показывает то, что женщина сама не может забеременеть. Если женщина с низким резервом яичников, нормальной проходимостью маточных труб, нормальными показателями спермы партнера, в течение 3-4 месяцев не беременеет, ей необходимо обратиться в центр ЭКО. В дальнейшие годы беременность может стать невозможной.

Üreme Fizyolojisi ve Kısırlık

Üreme temelde kadın üzerinden giden ve kadına ait bir fonksiyondur. Gebe kalan ve doğuran kadındır. Kadında üreme sistemi çok karmaşık mekanizmalar (sofistike) içermekte iken erkekte üreme sistemi daha düz ve basittir. İyi çalışan bir üreme sistemine sahip olan kadın çoğunlukla sağlıklı nesiller verebilir. Düzenli olarak adet kanaması görüyor olmak iyi bir üreme mekanizmasının ilk şartıdır.

Adet döngüsü esnasında beyinde, yumurtalıklarda ve rahim iç tabakasında silsile halinde birbirini etkileyen farklı olaylar meydana gelir. Üremede merkez sanıldığı gibi üreme organları değil beyindir. Cinsellikte birincil organ beyin olduğu gibi üremede de birincil organ beyindir. Beyinde hipotalamus hipofiz bölgesinden salgılanan hormonlar olan FSH ve LH yumurtalıkları uyarmaya başlar. Uyarılan yumurtalıkların bir tanesinden bir yumurta hücresi folikül adı verilen sıvı kesesi içinde büyütülür. Adet siklusunun 14ncü gününde folikül çatlayarak olgunlaşmış yumurta hücresi serbestleşir ve tüp içine alınarak döllenmeye hazır halde spermi bekler. Yumurtanın büyüdüğü ilk 14 günde folikül cidarından yapılan kadınlık hormonu estrojen rahim içi dokunun kalınlaşmasını sağlar. Yumurta çatladıktan sonra geride kalan sarı cisim adı verilen cidar hücrelerinden diğer 14 günde annelik hormonu progesteron yapılır. Progesteron sayesinde rahim iç tabakası muhtemel bir gebeliğe hazırlanır. Döllenme gerçekleşmediği takdirde (ki üreme hayatı genelde böyle olacaktır) serbestleşen yumurta hücresinin ömrü biter ve gebelik için hazırlanmış rahim iç tabakası adet kanamasıyla dışarı atılır. Her ay yeni büyütülen yumurtanın dölleneceği beklentisi ile rahim iç tabakası (yatağı) yeniden oluşturulur,  tazelelenmiş olur. Böylece bir döngü biter ve yeni bir döngü başlamış olur. Kadın üreme sistemi bu hali ile yumurtayı esas alan bir sistemdir. Yumurtlama merkezde, rahim ona ayak uydurandır. Hassas yumurtlama süreci beyin ile yumurtalık arasındaki sinyal alışverişiyle olur. Düzenli yani 28 günde bir adet kanaması olması çoğunlukla yumurtlama mekanizmasının düzgün işlediğinin göstergesidir. Adet kanaması ortalama 4 gün devam eder (2 ile 7 gün arası normaldir). Kadınlar adet kanaması esnasında  20 ile 80 mililitre arasında miktarda kan kaybeder.

Gebeliğin oluşumu bir dizi karmaşık ve ardışık süreçlerin hassas dengesine bağlıdır. Bu süreçler; 1- Kadında yumurta (oosit) üretimi, 2- Erkekte sperm üretimi, 3- Cinsel ilişki, 4- Spermin oosit yanına nakli, 5- Spermin yumurtayı döllemesi (fertilizasyon), 6- Döllenme sonrası oluşan embriyonun tüplerden rahmin içine taşınması ve son olarak, 7- Rahmin içine yerleşmiş embriyonun gelişimidir. Tüm bu süreçler yolunda gittiği durumda nihai sonuç sağlıklı bir bebeğin doğumudur.

Kısırlık yada infertilite, bir yıl süreyle korunmasız, haftada iki üç kez düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edilememesi durumu olarak tanımlanmaktadır.  Kısırlık toplumda her 7 çiftten birinin sorunudur, ilerleyen yaş ile birlikte kısırlık daha sık görülmektedir. Doğurganlığı ispatlanmış çiftlerde aylık gebelik elde etme  oranı yaklaşık % 20-25’tir.

Düzenli cinsel ilişkisi olan sağlıklı genç çiftlerin %30’unun birinci ayda, %50’sinin 3ncü ayda,  %84’ünün birinci yılın sonunda çocuk sahibi olabildikleri bilinmektedir. Birinci yıl gebe kalamayanların yarısı ikinci yılda kendiliğinden gebe kalabilmektedir (%92), 3ncü yılın sonunda genç çiftlerin %93’ü kendiliğinden gebelik elde edebilmektedir. İlk üç yılda gebe kalamayan çiftlerin daha sonraki yıllarda kendiliğinden gebe kalabilme şansı %1’dir. Bu yüzden tüm testleri normal bile olsa 3 yılda gebe kalamayan çiftlerin tüp bebek gibi yardımcı üreme yöntemlerine başvurmaları gereklidir.

En iyi gebelik şansı için cinsel ilişki sıklığı haftada 2-3 defa olarak önerilmektedir. Düzenli adet gören kadınlarda yumurtlama günü olan 14ncü günü içine alacak şekilde 11-16 günler arasında 1-2 gün ara ile cinsel ilişkide bulunmaya özen gösterilmesi gebelik şansını artırmaya yarayacaktır.

Korunmasız düzenli cinsel beraberliği olan çiftlerin bir yılın sonunda gebelik elde edememeleri durumunda bir hekime başvurmaları ve temel kısırlık testlerini yaptırmaları gerekmektedir.

Kısırlık riskinin arttığı durumlar konusunda tüm erişkinlerin bilgi sahibi olması ve bu sorunlara sahip çiftlerin bir yılı beklemeksizin en kısa zamanda bir kısırlık merkezine başvurmaları temel kısırlık testlerini yaptırmaları gerekmektedir.

28 günden daha seyrek aralıklarla adet gören, ağrılı cinsel ilişki yaşayan, rahmi, tüpleri ve yumurtalıkları ilgilendiren (vajinal akıntı ağrı ve ateş ile seyreden) enfeksiyon geçiren, üreme organlarından ameliyat geçiren, 35 yaşın üstünde olan kadınlar korunmasız düzenli cinsel ilişkide bulunmalarına rağmen ilk 3 ayda gebe kalamadıkları takdirde (bir yılı beklemeksizin) kısırlık alanında uzmanlaşmış bir kadın doğum hekimine başvurmalıdır.

Cinsel ilişkilerinde sertleşme (ereksiyon) veya boşalma (ejakulasyon) sorunları olan, testislere travma geçirmiş olan, testisleri skrotuma (torbaya) geç inmiş olan, ergenlikte kabakulak geçiren, cinsel organlarında (Testis, prostat ve epididimde) enfeksiyon geçiren erkekler sperm sayımı yaptırmak için zaman kaybetmemelidirler.

Kısırlığın nedenlerine yönelik yapılması gereken üç temel test vardır. Bunlar; 1- Erkekte sperm sayımı yapılması, 2- Kadında yumurtlama testi yapılması, 3- Rahim ile yumurtalıklar arasında bağlantı sağlayan tüpleri değerlendiren kanal filmi (HSG) filmi çekilmesidir.

1-      Semen analizi veya spermiyogram olarak da bilinen inceleme uygulanması basit bir temel testtir. Yeterli bir sperm sayımından bahsedebilmek için erkeğin bir ejakulasyonunda (boşalmada) toplam hareketli sperm sayısının >10 milyonun üzerinde olması gereklidir. <5 milyonun altındaki değerlerde tüp bebek gibi yardımcı üreme yöntemleri kullanılır.

2-      Kadında yumurtlama, adet kanamasının birinci günü yumurtalıklarda bir tane yumurtanın büyütülmesi olgunlaştırılması ve 14ncü günde çatlayarak tüp içine alınması sürecidir. Kadında yumurtlamayı (ovulasyonu) gösteren en iyi test adet döngüsünün 21nci gününde kanda PROGESTERON hormonu bakılmasıdır. 7 ng/ml üzerinde bir değer saptanırsa başarılı bir yumurtlama gerçekleşmiş olduğu kabul edilir.

3-      Histerosalpingografi (HSG), tüplerin açık olup olmadığını göstermek için yapılır ve ilaçlı rahim filmi olarak bilinir.  HSG temel kısırlık testlerinin en zahmetlisidir.  Bu test kadına ait infertilite nedenlerinin %30-40’unu oluşturan tüp sorunlarına ait (tubal) nedenleri ortaya koyan çok kıymetli bir testtir. Bu test yapılmadan yani tüplerin açık olduğu teyit edilmeden aşılama tedavisine başlamak uygun değildir. Bu testin kendisi de küçük tıkaçları uzaklaştırabildiği için hafif tedavi edici özelliğe sahiptir. Bu test ile tüpler açık ise ilk 2 siklusta (ayda) kendiliğinden gebelik şansı artar.

35 yaşın üzerindeki kadınların, yumurtalık ameliyatı geçirmiş, sigara içen ve erken menopoz için aile hikayesi olan kadınların yumurtalık rezerv testlerini yaptırması gereklidir. Yumurtalık rezerv testlerinden; adet siklusunun 2- 3ncü gününde kanda FSH, E2 hormon düzeyleri, vajinal ultrasonla bakılan yumurtalıklardaki öncü yumurta (antral follikül) sayısı, yumurtalıkların hacmi, kanda Antimülleriyen hormon düzeyi en sık kullanılanlarıdır. Yumurtalık rezerv testleri azalmış rezervi göstermesi durumunda kadının gebelik planlarını ertelememesi önerilir. Azalmış rezerv menopoz değildir, sayıca ve kalite olarak zayıflamış yumurtalık bulgusudur. Azalmış rezerv kadının kendiliğinden gebe kalamayacağını göstermemektedir. Azalmış yumurtalık rezervine sahip kadınlar tüpleri açık ve partnerinin spermleri normal olsa dahi 3-4 ay içinde kendiliğinden gebe kalamadıkları takdirde tüp bebek tedavisine başvurmaları önerilir. İlerleyen zamanlarda gebelik tamamen imkansız hale gelebilmektedir.